1. Potrzeba wprowadzania SMS –a
2. Co to jest SMS i jakie z niego wynikają korzyści
3. Podstawy prawne SMS–a
4. Podstawowe pojęcia związane z SMS–em
5. Ocena ryzyka i szacowanie zagrożenia (matryca ryzyka)
6. Wprowadzanie SMS w przedsiębiorstwie
7. Kultura bezpieczeństwa w przedsiębiorstwie lotniczym
8. Funkcjonowanie SMS-a w przedsiębiorstwie lotniczym
9. Uwagi dotyczące procesu wdrażania SMS-a

PODSTAWA PRAWNA SMS-A

ICAO

–         załączniki 1, 6, 8, 11, 13, 14 (do 14.11.2013 r.)

–         załącznik 19 (do 14.11.2013 r.)

ICAO Doc 9859 (Safety Management Manual)

Zapisy w UE216/2008

Zapisy w rozporządzeniach 1178/2011, 965/2012, 805/2011, 1332/2011, NPA 2011/13 (lotniska), NPA 2013-01 + 2013-19 (WE2042/2003).

Zmiana do 748/2012 (Part 21) – w przygotowaniu

Nowe organizacje szkoleniowe, które chcą szkolić do nowych licencji Part-owskich muszą spełnić ww. wymagania dotyczące SMS już od 18 marca 2013 roku.

 Organizacje JAR-owskie muszą dostosować swoje systemy zarządzania do nowych wymagań, w tym wdrożyć SMS, do dnia 8 kwietnia 2014 r.

 Krajowe ośrodki  szkolące do licencji szybowcowej i balonowej mają na to  czas do 8 kwietnia 2015r.

CO TO JEST SMS ?

Systematyczne podejście do zarządzania bezpieczeństwem w przedsiębiorstwie uwzględniające w nim procesy, zakresy odpowiedzialności, struktury organizacyjne i politykę panującą w nim.

Obowiązek wdrożenia SMS-a będzie dotyczył wszystkich podmiotów działających w branży lotniczej.

Bezpieczeństwo

• Całkowita eliminacja wypadków lotniczych i poważnych incydentów jest niemożliwa, ale nie oznacza to, że to nie powinien być nasz cel.
• Błędy będą się pojawiać pomimo zastosowania większości działań zapobiegawczych.
• Żadna działalność człowieka, ani żadne stworzone przez niego urządzenie nie zapewni nam niezależności od zagrożenia i błędów w działaniu.
• Kontrolowane zagrożenie i kontrolowanie błędu są akceptowalne w systemie, który możemy uznać za generalnie bezpieczny.

Koncepcja bezpieczeństwa:

Definicja Bezpieczeństwa

Wdrażanie SMS-a 20 kroków

Zagrożenie

• Analiza zagrożeń w lotnictwie:

  Szkolenie lotnicze zawsze wiąże się z ryzykiem, które trzeba ponosić ze względu na konieczność utrzymania działalności. Minimalizacja tego ryzyka może okazać się nieopłacalna a operacje lotnicze będą musiały się odbywać nadal.

  Podczas produkcji i obsługi technicznej powstaje wiele problemów i ryzyko wynikające z tzw. czynnika ludzkiego. Często personel pracuje w niekorzystnych warunkach i zawsze z deficytem czasu i w środowisku, które sprzyja wypadkom przy pracy.

  Każde zidentyfikowane zagrożenie musi zostać poddane analizie.

  Przepisy wymagają posiadania danych dot. bezpieczeństwa organizacji w postaci odzwierciedlających zagrożenia analiz.

  W ten sposób powstaje biblioteka zagrożeń i możliwa będzie ich dalsza analiza, ocena, weryfikacja i porównanie wyników.

  Wymagane jest, aby w ramach SMS-a odbyły się:

  –         definiowanie (określenie) zagrożeń

  –         zrozumienie zagrożeń

  –         walidacja zagrożeń

  –         raportowanie

  –         pomiary współczynników

  –         zarządzanie (dokumentowanie)

  W przyszłości dane te mogą być bardzo przydatne.

Ryzyko bezpieczeństwa

Pięć zasad ryzyka bezpieczeństwa

1. zarządzanie
2. prawdopodobieństwo
3. dotkliwość
4. tolerancja
5. kontrola (łagodzenie ryzyka)

ZASADA 3 – DOTKLIWOŚĆ RYZYKA BEZPIECZEŃSTWA

To określenie powagi konsekwencji niebezpiecznego zdarzenia wynikającego z pojawienia się i materializacji zagrożenia, czyli zajścia konsekwencji tego ryzyka (uznaje się, że zachodzi najpoważniejsze możliwe zdarzenie)

Definiowanie dotkliwości ułatwia odniesienie się do efektów konsekwencji ryzyka na

• Infrastrukturę
• Pracowników
• Środowisko
• Image firmy
• Stosunek społeczeństwa/klientów do firmy
• Finanse
• Pasywa firmy

Ryzyko Bezpieczeństwa

Ryzyko Bezpieczeństwa

ZASADA 4 – TOLERANCJA RYZYKA BEZPIECZEŃSTWA

Zasada 4 – Kontrola ryzyka bezpieczeństwa (łagodzenie ryzyka)

Łagodzenie ryzyka – związanego z zagrożeniem

Możliwe rozwiązania:

• Unikanie ryzyka – prowadzenie operacji lub działań zostaje zawieszone w związku z powstałym zagrożeniem ponieważ korzyści z utrzymywania operacji są niższe niż zagrożenie na które narażone jest przedsiębiorstwo
• Ograniczenie ryzyka – prowadzenie operacji lub działań zostaje zmniejszone w celu zmniejszenia ryzyka ich prowadzenia do akceptowalnego poziomu
• Regulacja narażania na ryzyko – podejmuje się działania w celu wyodrębnienia i odizolowania zagrożenia i wynikającego z niego ryzyka lub stosuje się specjalne rozwiązania pozwalające na zmniejszenie ryzyka.

Broniąc się przed ryzykiem stosujemy bariery obronne

–         techniczna

–         szkolenie

–         regulacje/regulaminy

W czasie procesu łagodzenia ryzyka należy określić:

–         Czy istnieją już bariery ochronne przed takim zagrożeniem ?

–         Czy istniejące bariery ochronne działają właściwie ?

–         Czy bariery są praktyczne w istniejących obecnych warunkach operacyjnych ?

–         Czy personel zaangażowany w operacje/działanie ma świadomość, że poddawani są zagrożeniu i wynikającemu z niego ryzyku oraz że stworzone zostały  bariery ochronne ?

–         Czy konieczne jest dodatkowe kontrolowanie łagodzenia ryzyka ?

Lotnictwo jest dzisiaj uważane na świecie za najbezpieczniejszy sposób podróżowania. Jednak od czasu do czasu zdarzają się wypadki.

Pojawia się pytanie:

Dlaczego kilka prostych błędów może doprowadzić do tak poważnych wypadków i katastrof lotniczych?

Na przestrzeni lat udało się zdefiniować i opisać 12 „pułapek” i wyjaśniających 12 głównych przyczyn błędów w obsłudze, które są związane z ludzkimi „słabościami” tzw. „PARSZYWA DWUNASTKA”.

Ich poznanie pozwala zwiększyć wymagania dot. obsługi, w celu poprawy bezpieczeństwa w obszarze obsługi technicznej statków powietrznych.

PARSZYWA DWUNASTKA

1. Brak komunikacji / trudności w porozumiewaniu się
2. Rutyna / pobłażliwość / samozadowolenie
3. Brak wiedzy
4. Brak uwagi / rozpraszanie / dekoncentracja / roztargnienie
5. Brak współpracy w zespole
6. Zmęczenie
7. Brak zasobów
8. Presja
9. Brak asertywności
10. Stres
11. Nieostrożność / nie uwzględnienie skutków działania
12. Ułatwienia / złe zwyczaje / nie stosowanie norm i przepisów

CECHY SMS-A:

ELEMENTY SMS-A:

Zarządzanie ryzykiem

Polega na stałym śledzeniu i analizowaniu wdrażanych rozwiązań służących kontroli ryzyka, identyfikacji nowych zagrożeń w celu zmniejszenia ryzyka na jakie jest narażone przedsiębiorstwo lotnicze.

Organizacja musi stworzyć i utrzymać formalny proces pozwalający na identyfikowanie zagrożeń w obszarze prowadzonych operacji lotniczych.

Identyfikacja zagrożeń musi być oparta na kombinacji metod reaktywnych, prewencyjnych i prognozujących.

Polityka raportowania musi być otwarta aby ujawnić błędy ukryte.

Możliwości analizy zagrożeń:

–         burze mózgów

–         analizy starych wypadków

–         analizy bezpieczeństwa

–         analiza zapisów z lotów

–         formalne audyty/oceny bezpieczeństwa

–         inne analizy bezpieczeństwa

Organizacja musi opracować, wdrożyć i utrzymać procedurę pozwalającą jej na prowadzenie oceny i łagodzenie ryzyka.

ZAPEWNIENIE BEZPIECZEŃSTWA

Pomaga zdefiniować potrzeby w zakresie kontrolowania nowych i starych zagrożeń oraz częstotliwości ich występowania. Opiera się na ocenie poziomu akceptowalnego zagrożenia i wynikającego z niego ryzyka. Zapewnienie bezpieczeństwa musi być tak zaprojektowane, aby pozwalało na stałe pełnienie funkcji lotniczych i gwarantowało prawidłowe działanie całego systemu – ciągły nadzór nad systemem. Stan zarządzania bezpieczeństwem jest nadzorowany poprzez:

–         raporty bezpieczeństwa,

–         audyty,

–         przeglądy bezpieczeństwa (spotkania komitetu SMS-a),

–         badania i analizy bezpieczeństwa,

–         badania wypadków,

–         ewentualnie inne działania

Kluczowym elementem są systemy raportowania:

–         obowiązkowy

–         dobrowolny

–         anonimowy

System raportowania

Należy pamiętać o kilku podstawowych zagadnieniach:

–         każdy z nas uczy się dzięki własnym doświadczeniom,

–         każdy z nas uczy się dzięki doświadczeniom innych,

–         jeśli raporty o zdarzeniach nie są składane przez osoby bezpośrednio zaangażowane w te zdarzenia organizacja nie ma możliwości „uczenia się”,

–         o ile raporty zostaną złożone ale niezgodności lub zalecenia nie są rozpropagowane pośród pracowników organizacja jako całość nadal nie będzie mogła się „uczyć”.

Aby system raportowania funkcjonował:

–         raport musi być łatwy do napisania,

–         w związku z raportem nie mogą być podejmowane działania dyscyplinarne,

–         twórca raportu i ewentualnie jego treść muszą pozostać poufne,

–         reakcja musi być szybka, adekwatna i rozpowszechniona.

Bazą systemu raportowania jest kultura raportowania. Znaczący wpływ na nią mają:

–         uświadamianie jak ważne jest raportowanie dla identyfikacji zagrożeń i bezpieczeństwa,

–         odpowiednia kultura i atmosfera w firmie,

–         zapewnienie poufności raportów i danych osób składających raporty.

Przykładowy wzór anonimowego raportu SMS

Promocja bezpieczeństwa

Zawiera w sobie wszelkie działania wspierające ograniczaniu ryzyka w zakresie szkoleń, komunikacji i popularyzacji zagadnień bezpieczeństwa w lotnictwie, co ma wspierać działania w ramach tworzenia i umacniania kultury bezpieczeństwa w przedsiębiorstwie lotniczym.

Kultura bezpieczeństwa – sposób myślenia o bezpieczeństwie.

Kultura elastyczności – stan, w którym organizacja jest gotowa zmieniać się w związku ze zmianami na rynku i prowadzonymi operacjami oraz wynikającymi z nich zagrożeniami, w tym nawet zmieniając swoją strukturę.

Kultura uczenia – organizacja musi mieć możliwość wyciągania właściwych wniosków z informacji dot. zagadnień bezpieczeństwa i chęć wdrażania poważnych zmian

Kultura informacyjna – wszystkie osoby, które zarządzają systemem mają aktualna wiedzę dotyczącą czynników ludzkich, technicznych, organizacyjnych i środowiskowych, które określają stan bezpieczeństwa przedsiębiorstwa.

Just culture – atmosfera powszechnego zaufania w której ludzie są zachęcani lub wręcz nagradzani za dostarczanie ważnych informacji dot. bezpieczeństwa. W środowisku musi panować świadomość dotycząca zachowań które są akceptowalne a które nie.

Kultura raportowania – atmosfera panująca w przedsiębiorstwie, wobec której pracownicy są gotowi do zgłaszania błędów i pomyłek.

CO PSUJE KULTURĘ BEZPIECZEŃSTWA ?

–         brak motywacji,

–         nagradzanie za działanie na „skróty”,

–         niezdrowe stosunki wśród załogi,

–         brak reakcji na zgłoszenia nieprawidłowości,

–         stosowanie podwójnych standardów.

Promocja bezpieczeństwa zawiera cztery podstawowe elementy:

1. Szkolenia i szeroka edukacja,
2. Przekazywanie informacji dotyczących bezpieczeństwa,
3. Rozpowszechnianie wiedzy (komunikacja wewnętrzna i zewnętrzna),
4. Kultura bezpieczeństwa.

Komunikacja– jej podstawową rolą jest zachęcanie członków organizacji do zachowań bezpiecznych.

Elementy które trzeba zakomunikować:

–         polityka bezpieczeństwa

–         procedury

–         biuletyny SMS

–         niezgodności

–         dyrektywy

–         ew. inne wg potrzeb

DOKUMENTACJA

DOKUMENTACJA

W SMS-ie niezbędne są poniższe elementy:

–         system do zbierania raportów dot. sytuacji niebezpiecznych,

–         plan audytów (elastyczny i kompetentny) aby móc ocenić stan systemu SMS w organizacji.

Narzędzia promocji bezpieczeństwa:

1. Strona internetowa
2. Tablica informacyjna
3. Biuletyny
4. Media
5. Publikacje wewnętrzne
6. Książki
7. Szkolenia

Plan reagowania kryzysowego

Plan reagowania kryzysowego opisuje działania, które podejmuje organizacja w sytuacji awaryjnej, określa rolę i działania dla poszczególnych osób.

Plan reagowania kryzysowego zawierać musi minimum:

–         uporządkowane podejście od operacji normalnych do kryzysowych,

–         wyznaczenie władz na czas realizacji planu kryzysowego,

–         podział obowiązków w sytuacji kryzysowej,

–         koordynację wysiłków zmierzających do usunięcia sytuacji kryzysowej

Plan reagowania kryzysowego musi uwzględniać wszystkie organizacje zewnętrzne lub wykonawców, których to dotyczy.

Wdrażanie SMS – a

SMS – CZĘŚCI SKŁADOWE

–         skuteczne raportowanie o bezpieczeństwie

–         ciągły monitoring

–         badanie wypadków

–         dzielenie się wiedzą

–         integracja szkoleń

–         skuteczne wdrażanie standardów

–         ciągłe doskonalenie

Wdrożenie SMS-a wymusza opracowanie nowych procedur/procesów:

–         identyfikacja zagrożeń

–         planowanie działań bezpieczeństwa

–         kontrola działania systemu SMS-a

–         badanie incydentów i wydarzeń

–         plan działania w sytuacjach awaryjnych

–         zarządzanie zmianami, promowanie bezpieczeństwa

–         zachowanie zapisów

–         promocja bezpieczeństwa

Problemy wdrażania SMS-a:

–         brak zainteresowania wśród pracowników i kierownictwa

–         opór wobec zmian

–         został już wdrożony jakiś program zarządzania bezpieczeństwem

–         brak sił/personelu

–         brak podejścia strukturalnego

–         zmiana punktu widzenia /poglądów/opinni/koncepcji

–         brak kompetencji władzy

–         brak danych (np. do identyfikacji i oceny zagrożeń)

–         braki w sposobie przekazywania danych dot. SMS-a.